La maniobra de Schindler.

Apuntes desde la experiencia. 

Introducción: 

En mi primer semestre de ciclos clínicos, hace 10 años aproximadamente, un cirujano nos presumió una joya que consiguió por 250 pesos mexicanos, una copia del libro del Maestro Jorge Flores Espinosa. Se veía emocionado. Naturalmente me obsesioné sin entender realmente muy bien por qué. Tardé 6 años en encontrarlo. Hoy tengo la primera edición y la cuarta. Quitando la nostalgia, es un libro de interés histórico principalmente, resulta penoso escribir que la clínica es un arte moribundo y aunque la carencia de los sistemas de salud te obliga a desarrollar cierto instinto clínico, lejos está de las formas elegantes y ornamentales de antaño, que hacían gala de una finísima manera de explorar y, por supuesto, de pensar.

Ese cirujano era tosco para explorar, nada sorprendente. Lo interesante resultó 1 año después. La dra América, internista egresada del Hospital General de México nos preguntó: 

- ¿Cuántas maniobras conocen para explorar abdomen?. 

Silencio naturalmente. No recordaba que nos hayamos detenido a revisar alguna vez la exploración de estómago más allá de los puntos gástricos. La respuesta fue difícil de buscar por 2 razones: había que atinarle al nombre, muchas posibilidades y pocas certezas.

Hubo que conformarse con lo que se encontró: 

Se traza una línea de la espina ilíaca anterosuperior a epigastrio. Se realiza palpación profunda en movimientos de vaivén. Si hay dolor en la fosa ilíaca izquierda es positiva para rectosigmoides, en mesogastrio positiva para yeyunoíleon, en epigastrio es positiva para curvatura mayor del estómago.

¿Fuentes bibliográficas? No había. ¿Videos de cómo realizarla? No había. Solo quedaba confiar en la escueta descripción de una presentación sin bibliografía y por supuesto de las habilidosas manos de la Dra América. Sus maneras eran las de los viejos maestros. Creo que al día de hoy sigo sin encontrar las palabras que lo describan correctamente. Sus manos exploraban al paciente con una delicadeza que podría intentar describir como el movimiento de la seda. Era firme y en extremo delicada. Su percusión era como ninguna otra, percutía con el dedo índice, suave, muy suave. Silencio total. Ella exploraba, nosotros veíamos, escuchábamos. Su consulta era un rito sacramental, mágico.  Así nació el interés que siento por la exploración física.

La maniobra: 

Naturalmente y como no puede ser de otra manera la respuesta a su interrogante se encontraba en el libro del maestro. Cobraba sentido por qué la dra América conocía tan desconocido secreto. El maestro Jorge Flores Espinosa fue uno de los más distinguidos clínicos del Hospital General de México, su interés fue la cirugía pero un accidente le impidió operar, por lo que se dedicó a la Gastroenterología, fue alumno notable del Maestro Abraham Ayala González. Su libro es un anecdotario, manual de semiología y propedéutica del aparato digestivo, una revisión de la literatura hasta ese momento y el baluarte de la clínica en gastroenterología del Hospital General, de ahí la explicación de la gran calidad para explorar de aquellos médicos. 

La maniobra de Schindler acorde con el Maestro Jorge Flores Espinosa: "Schindler ha descrito en casos de gastritis crónica superficial, una zona dolorosa cuya distribución es tan característica que, para el autor mencionado, cuando es bien franca, justifica el diagnóstico de gastritis sin endoscopía. Para que un endoscopista como Schindler le de tal valor, alguno debe tener. Se recomienda palpar suavemente empezando en la espina ilíaca anterior y superior del lado izquierdo, deslizando los dedos poco a poco hasta el ombligo; en alguna parte de este trayecto el enfermo señala una zona cercana al ombligo, en el que la palpación le ha sido molesta, aun cuando no se requiere precisamente que sea dolor verdadero... La molestia se presenta exactamente cuando los dedos comprimen el borde gástrico, como se ha podido confirmar fluoroscópicamente.". 

Rudolph Schindler en 1932 desarrolló y perfeccionó el gastroscopio semiflexible (Ver el trabajo del Dr Abraham Ayala). Fue uno de los más prestigiosos endoscopistas. Es destacable reconocer que a pesar de disponer de tan novedoso invento, dedicó una parte a desarrollar su maniobra, buscando el correlato clínico con la observación directa de la lesión, en este caso por fluoroscopía.  

Esta manera no es nueva. La mayoría de maniobras clínicas se buscaban conociendo el estado patológico y luego buscando la correlación clínica. Por ejemplo, Auenbrugger, inyectaba de líquido las pleuras de cadáveres y luego a través de la percusión demostró las diferencias sonoras en el derrame pleural. 

Según lo referido, la coherencia anatómica y clínica de la maniobra fueron corroboradas por fluoroscopía, aunque a mi conocimiento, no existe un método de validación contemporáneo. Posee una gran certeza diagnóstica como afirman los maestros Schindler y Flores Espinosa. Considero que la genialidad de la maniobra parte del hecho que la proyección de la curvatura mayor depende de la complexión del paciente, ingesta de comida previa, etc. y se desconoce en donde se encuentra. Por lo tanto, Schindler propone que se busque desde la fosa ilíaca izquierda y ascendiendo hacia el ombligo hasta encontrar un punto doloroso (el mismo principio siguen las maniobras que identifican el borde inferior del hígado, bazo y estómago). Cabe mencionar que la incomodidad es suficiente para considerarla positiva. 

Desde mi experiencia aplicando esta maniobra en cada dispepsia puedo decir lo siguiente (aunque carezco de evidencia científica que lo respalde): 

• La maniobra de Schindler tiene una alta correlación cuando el paciente refiere síntomas crónicos de dispepsia. 
• Resulta muy dolorosa en úlceras. 
• Suele ser negativa en procesos agudos, aun cuando la sintomatología referida es muy florida.
• Recomiendo buscar los puntos solar y epigástrico, así mismo realizar la maniobra para ptosis gástrica (se describe más adelante), siempre buscando dolor o incomodidad. 
• Sugiero identificar el punto doloroso de interés y haciendo la misma presión en otro lugar del abdomen preguntar al enfermo si siente dolor en el nuevo punto y de ser afirmativo corroborar que el dolor es igual o diferente al punto de interés. 
• La considero inespecífica en fosa ilíaca izquierda y en mesogastrio inferior, puede ser positiva en cuadros como gastroenteritis, distensión abdominal, etc. 

Hasta donde sé, no existen estudios que evalúen su rendimiento diagnóstico. Actualmente la mayor facilidad de realizar endoscopias y un mayor arsenal terapéutico han desplazado esta maniobra a un segundo plano, casi desconocida y sin interés científico, probablemente debido a que no distingue la etiología. 

La considero una herramienta de gran valor en pacientes con patología crónica del estómago y en contexto de bajos recursos, con acceso limitado a la endoscopia o bien, para evitar gastos catastróficos. Aunque en sospecha de patología neoplásica o falta de respuesta a tratamiento, siempre deberá realizarse el procedimiento endoscópico pertinente. Estas maniobras no sustituyen a la endoscopia, pero sí pueden funcionar como herramientas de orientación clínica y de priorización diagnóstica en entornos donde los recursos son limitados.

Apéndice de otras maniobras de exploración gástrica: 

Punto solar o epigástrico: Punto doloroso sobre la línea del abdomen en la mitad entre la apéndice xifoides y el ombligo. En ocasiones se describe a 6 cm por arriba del ombligo sobre la línea media, puede aparecer en padecimientos gástricos, esofágicos y pancreáticos.

Punto subxifoideo o xifoideo-epigástrico: Punto doloroso localizado debajo de la apéndice xifoides, puede aparecer en padecimientos gástricos, esofágicos y pancreáticos.

Maniobra de Glenard: El médico se coloca por detrás del enfermo que está de pie; rodea el abdomen del paciente con sus dos brazos, de tal manera que sus manos queden entrelazadas por encima del pubis, haciendo una presión razonable y retrayendo los dos brazos simétricamente, el método trata de levantar toda la porción inferior del abdomen llevándola hacia el epigastrio; cuando ya se ha logrado levantar suficientemente los brazos, deja caer bruscamente la masa abdominal sostenida por sus manos. En este momento el enfermo señala dolor intenso referido al epigastrio, que se repite todas las veces que se deja caer con rapidez la masa abdominal. Para ptosis gástrica. 

Maniobra de Leven: también llamada síntoma-señal, se hace con el enfermo de pie y el médico detrás de él; solo que no entrecruza sus manos, sino que una de ellas (la izquierda) la coloca en el punto epigástrico, oprimiendo este sitio con fuerza hasta provocar dolor. Una vez que lo ha conseguido, con la otra mano (derecha) puesta encima del pubis, levanta toda la parte abdominal con  lentitud, llevando su mano derecha hacia el ombligo. Lo característico en esta maniobra es que, en un momento determinado, que corresponde precisamente a aquel en que se alcanza el borde inferior del estómago, el enfermo señala que el dolor producido por la presión de la mano izquierda desaparece por completo. La maniobra puede ser completada dejando caer bruscamente la masa abdominal sostenida por la mano derecha, con lo cual se reproduce dolor intenso que el paciente refiere al epigastrio. Para ptosis gástrica. 

Borde inferior del estómago: Como se mencionó antes, esta maniobra consiste en palpar con el borde cubital de la mano derecha desde hipogastrio en dirección a epigastrio. Se busca una especie de tope, similar a lo correspondiente a bazo o hígado. Lo normal es no palpar el estómago, por lo que palparlo tiene un valor diagnóstico. Recordar que en aquellos tiempos esta maniobra fue útil para diagnóstico de ptosis gástrica, hoy conocemos que existen diferentes posiciones anatómicas del estómago y no necesariamente son patológicas. Para el lector curioso, se recomiendan los reportes de caso recientes, que pueden ser consultados en Pubmed como gastroptosis.