Diarrea en el adulto mayor: ¿cuándo pensar en Clostridioides difficile?

Un dilema clínico en el adulto mayor frágil: cuándo tratar sin confirmación.

Apunte desde la consulta rural: 

Acudió al consultorio un adulto mayor de 88 años acompañado de su hija. Para llegar al consultorio requirió ayuda de 2 hijos. Los pasos eran lentos y débiles, parecía que iba a caer. Tomaron asiento y el hijo salió. Después del saludo, pregunté: - ¿en qué puedo ayudarle?. La hija contesto: 

- Hace una semana empezó con diarrea, lo llevamos al doctor pero no mejoró, le dejaron esto (mostró la receta). Hoy lo traigo porque desde ayer hasta ahora ha presentado 20 evacuaciones y lo veo débil. Casi no quiere comer. Vómitó 2 veces. 

En la receta estaba la prescripción de amikacina 500 mg cada 24 horas vía intramuscular 3 dosis; metronidazol 500 mg cada 8 horas vía oral por 5 días y trimetroprim/sulfametoxazol 800/160mg cada 12 horas vía oral por 5 días. Había paracetamol y metoclopramida. Al reverso se encontraba las indicaciones de la revaloración: omeprazol 20 mg cada 24 horas por 2 semanas y loperamida 2 mg cada 8 horas por 3 días.

- ¿A pesar de la loperamida no ha mejorado la diarrea?. -No. 

Ofrezco aquí el resumen semiológico. Hace una semana inició con diarrea 3-5 evacuaciones al día, sin moco ni sangre. Dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio, 3/10, sin irradiaciones, sin otro síntoma acompañante. No presentó fiebre. Recibió tratamiento 2 días después del inició del cuadro con lo mencionado anteriormente. Un día antes de nuestra consulta presentó aumento en el número de evacuaciones (20 veces), malestar general, debilidad de miembros pélvicos, mareos al levantarse, disminución en el apetito y dolor en epigastrio. Las evacuaciones presentaron moco, sin sangre. Durante la consulta fue 2 veces al baño asistido por su hija. 

A la exploración física: TA: 90/60 mmHg, FC 88'; RF 18'; temperatura 37.1º; trazo D2 sin alteraciones. Cooperador sin alteraciones en la atención. Deshidratado. Ruidos cardiacos sin fenómenos agregados. El abdomen era en batea. Los ruidos peristálticos aumentados en intensidad y frecuencia, sin fenómenos agregados. Dolor a la palpación en hipogastrio y fosa iliaca izquierda. Timpánico. Resto normal. 

En ese momento pensé en dos diagnósticos diferenciales:

Diarrea por antibióticos

Diarrea por Clostridioides

Si ambas opciones tienen una probabilidad similar ¿cómo decidir una sobre otra?. Porque al final de las cuentas, ambas se tratan diferente y ambas con complicaciones importantes en adultos mayores frágiles. 

- ¿Ha perdido peso?. -Si. 

"¿Qué decidir?.  Una diarrea por antibióticos suele autolimitarse. Aunque puede ser una bacteria enterotóxica. Considero más prudente cubrir Clostri. ¿Qué pensaría un infectólogo de esta decisión? Ya sé, ofreceré hospitalización"

Encuentro datos de complicaciones: la dificultad para tolerar la vía oral, la presión arterial esta bajando, necesitamos estudios ...  ¿Quisieran hospitalización?. - No, doctor, el no quiere ir al hospital, es señor de antes y prefiere estar en casa. Además no tenemos mucho dinero.

Bueno, una carta menos. ¿Es factible pedir estudios: coprológico, coprocultivo, toxinas AB? ¿Tengo tiempo?... 

Decidí al final iniciar tratamiento con vancomicina vía oral; inicié hidratación vía oral y vigilamos estrechamente. Han paso 4 días sin evacuaciones diarreicas, la presión ha subido y no hay febrícula. Les cuento el razonamiento clínico: 

Los principales diagnósticos a diferenciar son: diarrea por antibióticos y por clostridioides. Sin embargo, el contexto geriátrico me llevó a tomar dicha decisión. Es un paciente adulto mayor, los puristas dirían viejo longevo, con red de apoyo frágil (hay que recordar que de los hijos, solo entró una a la consulta), los recursos económicos son escasos (personalmente siempre pienso en los gastos castastróficos, no es infrecuente la venta del patrimonio para luchar la esperanza de vivir y por supuesto abundan los aprovechados), es frágil, presenta datos de choque hipovolémico. Sin comorbilidades detectadas previamente. Este contexto me hace pensar que existe mayor probabilidad de que se trate de clostridiodes que de una diarrea por otra bacteria. No hay disentería, solo moco. En mi formación como geriatra, los pacientes hospitalizados que desarrollaban Clostri no tenían sangre, solo moco. Aunque no esperaría fiebres importantes, el paciente es frágil y no suelen montar la respuesta completa. 

Los factores que apoyan el diagnóstico de clostridioides son el uso de 3 antibióticos, inhibidos de bomba de protones, la edad. Cumple la definición de las guías. El problema son los tiempos de espera y los costos (las toxinas 4779 en el Chopo; 1212 en laboratorios Ruiz, no los conozco; Lapi 2600, etc., precios del 2026. Ni hablemos del protocolo de dos o tres pasos). El coprocultivo nos daría luz para las bacterias enterotóxicas que pudieran causar la diarrea y las toxinas para Clostri. 

De solicitar los estudios tendré que esperar el procesamiento de las toxinas pero no hay mucho tiempo porque la ingesta oral no repone las pérdidas. Por las condiciones higiénicas, prefiero no iniciar vía parenteral todavía. 

Vancomicina no cubre las bacterias de una diarrea por antibióticos, y el resto de antibióticos como una quinolona no cubre Clostri...

Vancomicina 500 mg. Preparar el vial con solución inyectable estéril 10 cc. Mezclar 2.5 cc (125 mg) en medio vaso de jugo de manzana y beber cada 6 horas por 10 días.

Floratil capsulas. Tomar 1 cada 12 horas por 10 días. 

Priorizar hidratación.

SUSPENDER: amikacina, metronidazol, trimetoprim/ sulfametoxazol, omeprazol y metoclopramida. 

Diagnósticos finales: 

Probable infección por Clostridioides difficile

Deshidratación severa

Prescripción inadecuada de medicamentos. 

Puntos clave de mi razonamiento: 

• Las variables geriátricas resultaron imprescindibles para la toma decisiones. Los recursos sociales y económicos escasos, la decisión de no hospitalización, etc. 
• Con los elementos que recogí en la historia clínica mi probabilidad preprueba de Clostri era alta, por lo que en ausencia de pruebas confirmatorias, fue la opción que consideré mas viable. 
• Decidí utilizar Saccharomyces boulardii (Floratil) debido a que es un hongo (la vancomicina no lo mataría) y tiene indicación para diarrea por antibióticos, aunque las guías de infección por clostridioides no muestran evidencia sólida. (Ver resumen de la evidencia). 
• Preferí sobretratar por el contexto clínico y geriátrico. 

Reflexiones finales:  

Aunque el proceso cognitivo del diagnóstico es estimulante, cada aproximación diagnóstica abre un camino terapéutico distinto y no siempre tendremos el lujo de explorarlo. Existen guías clínicas que orientan nuestras decisiones en el mundo ideal. Sin embargo, en el mundo real, cuando las posibilidades de diagnóstico son limitadas y el tiempo no esta de nuestro lado, resolver el problema también es una forma de hacer medicina.